参保人员新《九江市城镇职工医疗保险实施办法》即将出台

城镇职工医疗保险调整情况

1、对医保待遇支付政策进行了组合调整

本次调整有一个较大的变化就是对医疗保险待遇支付政策进行了组合调整，对参保人员的保障水平提高了。年度内最高支付限额提高，基本医疗保险统筹基金和大病保险统筹金在一个自然年度内累计支付住院医疗、门诊特殊慢性病、重特大疾病等有关医疗保险待遇的最高支付限额分别由为5万元、15万元调整为6万元、19 万元。

门诊特殊慢性病的病种由原15种增至21种，新增了器官移植后抗排斥治疗，克罗恩氏病、扩张性心肌病、慢性阻塞性肺气肿、脑中风(脑梗塞、脑溢血、脑血栓)、变应性亚败血症6种慢性病。同时，将精神病的年度限额由2000元提高至6000元。器官移植术后抗排排斥治疗年度限额由25000元提高至 75000元。对恶性肿瘤门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用不计入年度限额标准内，在门诊放化疗发生的政策范围内医疗费用，由基本医疗保险统筹基金及大病保险统筹金按照住院医疗待遇的规定支付。

2、自行到异地就医的也纳入了医保报销

参保患者因病情需要办理转诊转院手续到异地就医的，其政策范围内的医疗费用由医保报销。其中：转省内就医的，基本医疗保险按80%，大病保险按85%报销;转省外就医的，基本医疗保险按75%，大病保险按85%报销。

为方便参保人员到外地就医，此次调整将未办理转诊转院，自行到异地就医的也纳入了医保报销范围。新办理异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，在异地就医等待期内在安置地或常驻地就医的，以及办理了异地安置、提前异地安置、常驻外地工作的参保人员，未办理转院手续自行到安置地或常驻地以外地区就医的，其政策范围内的医疗费用由基本医疗保险和大病保险按60%予以报销，也突破了以前一律不予报销的规定。

办法还提高了参保患者住院个人首先承担的“住院起付标准”，同时将住院医疗中乙类药品和乙类项目的个人先行自付费用比例由15%下调至10%。

3、退休参保人员用人单位实行补差缴费

本次对行政机关、事业单位、社会团体的退休参保人员的筹资政策进行调整，由原来的退休后个人和单位均不缴费的政策，调整为：退休人员个人不缴费，对用人单位实行补差缴费政策。即：当用人单位在职职工所缴纳的基本医疗保险费，除去按规定划入个人账户后的纳入社会统筹的部分，其人均社会统筹金(纳入社会统筹的部分÷本单位在职职工和退休人员总人数)低于上年度江西省在岗职工平均工资×60%×6%的，其人均差额部分由用人单位按在职职工与退休人员总人数予以补差缴费。

4、缴费办法：改拨为缴，按月缴纳

需要提醒的是，本次还对医疗保险费的缴费办法和时间进行了调整，将原来全市多种形式的缴费办法(按月缴费、按年缴费、财政划拨、单位直接缴费等)，按照省里要求统一为“改拨为缴，按月缴纳”，这就要求各级财政应将有关单位应缴医疗保险费纳入部门预算并及时拨付至单位，由用人单位按月缴费。

为何要进行此次调整?据介绍，随着我国人口进入老年化阶段，退休人员逐步增多，如退休人员基本医疗保险其本人和单位均不缴费，仅凭在职职工缴纳的基本医疗保险费，基金收入有限，很难承担日益增多的退休人员医疗保障费用。同时，我市对各类企业实行退休人员补差缴费政策已经多年，仅市本级每年可增加基金收入约 6000多万元，为保证基金收入和政策稳定性，不宜取消这一政策。

办法同时还根据全省规定对基本医疗保险个人账户进行了适度调整，退休参保人员个人账户划入维持5%的划入比例不变。

我市现行医保政策对参保人员的个人账户划入比例分为四档(在职职工34岁以下3.2%、35岁～44岁3.5%、45岁～退休前4%，退休人员5%)，这一四档划入办法过于复杂，划入比例过高，在全省乃至全国均属偏高，导致个人账户划入量占医疗保险基金收入总量超出了50%(正常应在20%～30%)，削弱了医疗保险统筹基金保障能力。根据《关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》(赣府厅发〔2011〕29号)中对个人收户划入的明确规定，在这次政策调整中，对我市基本医疗保险个人账户划入进行了适度调整，由四档划入调整为量档划入(在职职工3.5%、退休人员5%)。同时，仍然维持退休参保人员5%的划入比例不变。

医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。