社保补充业务新生 商业运作风险需防范

实务分析

张显良 薛善蒙

以城镇职工大额医疗保险、城镇居民大额医疗保险为代表的社保补充业务，以其“短期健康险”的属性和“大单”的特质，已经成为各财险、寿险公司的团险业务的必争之地。但是，随着该项业务的大范围操作，一些有违行规和理赔实效最大化的风险也开始显现，另外，由于信息的不对称性和信用体系的不完备给政府和企业间的合作带来了一些新的风险，使政府合作者中途退出，导致合作成员蒙受不同程度的损失。笔者就防范社补业务商业化运作风险提出了一些建议。

慎选合作伙伴

争取最大授权

在合作伙伴的选择上应遵循以下原则：核心能力具有互补性。通过分析自身的核心能力和市场需求来确定合作伙伴必须拥有哪些核心能力。就社补业务而言，在政府合作伙伴的选择上：首先，对医疗机构的管控较好，赔付率不超标;第二，领导意识开明，组织结构相似，易于彼此之间的沟通和理解;第三，能力在某种程度上的可替代性，这样可以增强群体决策过程彼此之间的理解程度。

为了客观科学地评价社补业务的情况，项目运作初期必须由各成员和专家一起进行效益评价指标的设计，效益评价指标的设计应遵循以下原则：指标和评价目的相一致的原则;指标以定量化为主，定量和定性相结合的原则;评价指标体系中的各个指标相关性的原则;可操作性原则。指标体系的设计应考虑到所需数据的可获得性、指标的动态性和可跟踪性。

提高基本医疗

赔付起付线标准

将医保统筹基金住院医疗的封顶线由原来的3万元到4万元提高至5万元到7万元。并且严格执行以下条款：“职工参加基本医疗保险并已缴纳大额补充医疗保险费的，由于单位或本人原因中断缴纳基本医疗保险费的，在大额补充医疗保险有效期，被保险人停缴基本医疗保险费期间发生的大额补充医疗费用，保险公司应予赔付;但由于单位或本人原因未缴纳大额补充医疗保险费的，保险公司则不予赔付”，能有效提高政府对医疗机构监控责任心、降低保险公司赔付率。

建立严格的医疗巡查体系

医疗服务项目审核的内容包括：审核所提供的医疗服务项目在治疗上是否必须;审核所提供的医疗服务水平是否恰当。

医疗服务项目的审核包括：

1.住院前的审核。住院前审核要确定是否必须住院，如果审核结果必须住院治疗，则必须确定所要使用的治疗方法、治疗程序及所建议的住院时间是否恰当。

2.住院期间的审核。住院期间的审核应在医院进行，通过查看病例、各种化验检查和其他医疗记录，以确定所进行的治疗对病情是否恰当，确定住院时间的长短和是否需要继续住院治疗。

3.出院后治疗计划的审核。主要是确定出院后是否需要继续治疗，如需要继续治疗，则要及时制定治疗方案。

加大定点医疗机构的管理

专业健康保险公司与定点医疗机构之间，应通过协议明确双方的权利和义务，保证医疗服务质量，约束医疗机构和医生的不良行为。

应积极收集和分析医学数据和信息，定期编发医疗信息通讯，供疗机构和医生学习参考。利用专业健康保险公司的医疗专家进行授课和病例分析，帮助医生不断提高医疗水平，针对疑难杂症和临床治疗提供具体的技术指导。同时，可以利用先进的宽带网络技术，建立远程会诊系统，降低医疗服务和管理成本。为了加强管理，必须制定严格的定点医疗机构选择标准，并根据定点医疗机构的医疗费用和医疗服务质量等情况决定下一年是否续约。对定点医疗机构的管理还可以通过医疗费用偿付方式的管理，建立利益共享、风险共担的机制。