新疆医保支付改革这次很给力

今年年底前，新疆大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，报销比例不低于50%，且支付范围内报销上不封顶。紧接着，自治区人社厅和自治区财政厅联合下发《关于进一步深化医疗保险支付方式改革有关问题的通知》，2015年新疆推行总额控制下的按病种、按人头、按服务单元付费的复合式付费方式改革。医保支付改革从覆盖范围和支付水平双管齐下，为患者特别是家庭困难的患者编织牢固的安全网。

大病全覆盖报销不封顶

赵锋介绍，国务院办公厅印发的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》中有两大亮点，一是“全覆盖”，二是“上不封顶”。早在2013年，一附院就开始实施城乡居民大病保险工作。今年的政策覆盖范围更广，将全疆各县市新农合参保人员及城镇居民全部纳入到大病保险范围。

以前，医保报销有限额控制，当患者医疗费用达到规定限额时，结算系统就停止报销，超额所产生的医疗费用需要患者自行承担，高额的医疗费用造成许多家庭因病致贫，甚至放弃治疗。今后，当患者治疗的费用在一个年度内达到一定金额时，结算系统会自动升级为大病保险报销范围。大病保险在支付范围内实行上不封顶，大大缓解了患者家庭的经济压力。比如，一位白血病患者需要长期治疗，以一个自然年为报销节点，当年的治疗费用可享受没有限额的大病报销。这对于大病患者来说，报销比例的提高，减轻了患者的经济压力。

医改向基层医疗机构倾斜，拉开不同级别医疗机构起付标准和报销比例。如果“越级”首诊，报销比例会被降低，所以参保人员要严格按照程序办理转诊手续。对于广大农牧民，患病后应先到当地一级医院就诊，对于一般常见病，当地一级医院报销比例很高。遇到大病时，由当地一级医院和新农合办开具转诊单，再到上一级医院就诊。“这不仅使医疗资源使用更合理，患者的花费也能控制到最合理。”赵锋说。

总额控制收紧医保“钱袋子”

过去我国医保机构对公立医院多数采用“按服务项目付费”的方式，这种方式导致一些医院和医生倾向于多做检查、多开药，以获得更多的费用补偿。记者了解到，自2009年国家新医改方案提出“完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”后，国务院办公厅每次颁发医改文件时都有关于医保支付方式改革的要求。其目的是鼓励医院主动管控医疗服务成本，重视医疗效果，避免过度检查、过度用药。

“大病、单病种的医保支付方式，一附院已经推行一段时间了，目前，我院医保支付方式大致归类为大病、单病种、普通医疗。自治区要求的总额控制下的按病种、按人头、按服务单元付费的复合式付费方式也在逐步落实，医院还会严格管控人均医疗费用，形成上下共管机制，确保患者的每一分钱花得值。”赵锋说。

大病报销上不封顶，医院如何控制医药费用?对此，赵锋说，一附院接收的病人主要针对“疑、难、危、重、急”的患者，这些患者存在多种并发症，各科室按复合式付费方式接受医院监督，并且在均次费用、药占比等多方面进行考核，杜绝滥用药、违规检查等行为，从而保障医疗资源的合理化，降低患者医疗费用，避免无用的检查。

据了解，一附院有自治区医保、乌鲁木齐市医保、兵团医保等11种医疗保险参与结算，就新农合医疗保险来说，84个县(市)农合办的结算方式、报销比例各有区别。赵锋呼吁：“希望医保支付改革能够将这些医保结算方式进行有效整合，集中结算支付，统一结算模式，提高结算效率。”