秦皇岛城镇居民医疗保险政策解答

一、参保居民何时享受基本医疗保险待遇

参保居民当年缴费，次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇，超过规定缴费截止日缴费的，不享受下一年度基本医疗保险待遇。

二、住院和门诊大病医疗费用的起付标准

参保居民每次住院需先负担一定额度的医疗费，即起付标准。起付标准根据医疗机构不同等级确定：

一级定点医疗机构（含定点社区医疗服务机构）为300元；

二级定点医疗机构为600元；

三级定点医疗机构为800元。

参保居民持《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》门诊治疗时，每年个人负担600元的起付费用。

三、住院和四种门诊大病医疗费用的支付比例

起付标准以上的医疗费用，采取“分段计算、累加支付”的办法。支付比例为：

起付标准以上至10000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付50%，个人自付50%；

10000元以上至20000元以内的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%；

20000元以上的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金支付70%，个人自付30%。

四、城镇居民基本医疗保险门诊统筹

1、门诊统筹适用于哪些人员？

适用于参加城镇居民基本医疗保险的人员。

2、哪些人不能享受门诊统筹待遇？

已按规定享受门诊大病医疗待遇的，参保居民补缴医疗保险费期间，在非定点医疗机构和异地医疗机构发生的门诊医疗费用，住院费用达到或超过当年城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额的，都不得享受门诊统筹医疗待遇。

3、门诊统筹起付标准是多少？

门诊统筹起付标准为300元，当年累计超过起付标准的门诊医疗费用，可以纳入统筹基金支付范围。

4、门诊统筹报销比例是多少？

起付标准以上的门诊医疗费用，统筹基金支付30%，个人自付70%。

5、门诊统筹年度最高支付限额是多少？

门诊统筹最高支付限额为每人每年500元。一个年度内，门诊统筹医疗费用与住院医疗费用合并计算，累计不超过当年城镇居民基本医疗保险基金最高支付限额。

五、住院和四种门诊大病医疗费用的最高支付限额

基本医疗保险基金支付医疗费用最高限额为每人每年3万元，大额医疗补充保险支付医疗费用最高限额为每人每年7万元，累计最高支付10万元。

六、如何办理《门诊大病医疗证》

参保居民患五种门诊大病（恶性肿瘤、白血病、重症尿毒症、器官移植（限肾移植）再生障碍性贫血），需要门诊治疗的，持本人医疗保险卡、二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病历复印件（或出院小结）及相关检验、化验报告，报市医保中心组织专家鉴定后，领取《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，持证到选定的定点医疗机构就医，符合规定的门诊费用可列入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。

七、城镇居民市区就医定点医疗机构

市区就医定点医疗机构市区共43家：

第一医院、第二医院、第三医院、中医院、肿瘤医院、海港医院、 港口医院、北戴河医院、山海关人民医院、军工医院、耀华医院、妇幼保健医院、中国人民解放军第281医院、开发区医院、市骨科医院、 工人医院、市第一医院二分院、市精神卫生中心、中西医骨科医院、  黑龙江省第三医院秦皇岛分院、海军秦皇岛医院、中铁山桥集团医院、秦皇岛东华肛肠医院、视光眼科医院、秦皇岛风湿骨病医院、海港区港城大街社区卫生服务中心、海港社区医疗服务中心站（海港糖尿病医院）、开发区第一社区卫生服务中心（海港友谊医院）、北环路社区卫生服务中心、文化路社区卫生服务中心、西港路社区卫生服务中心（港民医院）、西港路社区卫生服务中心(福爱医院)、北戴河区东山社区卫生服务站、海港老年病医院、秦皇岛慈善医院、秦皇岛百姓医院、秦皇岛仁济医院、 昌黎长城医院、秦皇岛经济技术开发区珠江道社区卫生服务中心、 秦皇岛友好医院、秦皇岛协和医院、华北煤炭医学院附属医院路南分院（伽马刀专科）、女子医院。

八、异地就医定点医疗机构

北京：北京同仁医院、北京协和医院、中日友好医院、北京阜外医院、北京天坛医院、北京积水潭医院、北京宣武医院、北京安贞医院、武警总医院、中国人民解放军总医院（301）、中国医学科学院肿瘤医院、首都医科大学附属北京儿童医院、首都医科大学附属北京口腔医院

天津：天津肿瘤医院、中国医学科学院血液病医院

九、城镇居民基本医疗保险如何就医

参保居民可持卡直接在市内定点医疗机构就医结算，经审批转往外地就医或长期异地居住人员须持原始票据到医保中心办理结算。

十、城镇居民基本医疗保险如何办理转诊转院

参保居民因病情需要转诊转院时，由就诊定点医疗机构主治医师提出转诊转院意见，定点医疗机构医保办签章，经市医保中心审批方可转院。转到外地住院治疗的医疗费用由参保居民个人垫付，出院后凭审批表，诊断证明、明细清单和收费收据的原件，住院病历复印件到医保中心按规定结算，基金支付比例为50%。自行转诊转院所发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付。

十一、长期（1年以上）在异地居住人员的医疗费用能否报销？

参保居民长期（1年以上）在异地居住的，必须办理异地就医结算审批手续，填写《长期异地居住人员就医结算审批表》可以选择两家异地医疗保险定点医疗机构就医，否则发生的医疗费用医保基金不予支付。每年12月份凭《审批表》、医保卡、异地住院收费收据、明细清单、诊断证明书和住院病历复印件（所有材料必须为原始票据并加盖医院印章）到市医保中心办理结算。

十二、什么情况下参保居民就医发生的医疗费用，城镇居民基本医疗保险基金不予支付

1、在国外或港、澳、台地区治疗发生的医疗费用；

2、各种整容、美容、健美项目、矫形以及生理缺陷的手术、检查治疗费和器具，如：口吃、鼾症、兔唇、近视、斜视矫正、义眼、义齿、义肢、助听器等康复性器具；

3、因打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪所发生医疗费用；

4、因意外伤害、交通事故、医疗事故、自杀、故意自伤、自残所发生医疗费用；

5、各种器官或组织移植的器官或组织源；

6、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等；

7、属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的，如：理疗、康复训练等；

8、按有关规定不予支付的其他情况。