医疗机构宁夏：自下而上探路医保实行县医院住院预付包干制改革
2009年11月，宁夏回族自治区政府与美国哈佛大学萧庆伦教授及其研究团队合作，在盐池县和海原县启动“创新支付制度、提高卫生效益”试点项目。记者近日采访获悉，宁夏自下而上开展的医保费用预付包干制度，已经初见成效，医疗服务供需双方的行为得到扭转。同时，医院超支也反映了实行县医院住院预付包干制改革的复杂性。
■试点测算由精算师操刀
据宁夏回族自治区卫生厅医改办主任王维成介绍，改革启动前，精算师出身的萧庆伦教授带领团队，用将近一年的时间对盐池和海原两个试点县进行基线调查，包括当地疾病发生情况、人们一年能看几次病和次均费用等，为的是改革方案能尽可能符合实际。
改革先从试点地区乡、村两级医疗机构门诊预付包干开始。
按照改革方案设计，专家团队每年依据试点乡村卫生机构前三年度(或前一年)实际门诊服务人次、次均门诊费标准，考虑一定增长因素后测算出预付总额。每个季度，由人社部门将参保居民门诊费用打包预付给乡镇卫生院(社区卫生服务中心)，村卫生室(社区卫生服务站)门诊包干医疗费由乡镇卫生院负责监管和预拨。 2011年11月，在乡、村门诊预付制试点探索两年后，宁夏又开始在盐池县人民医院和县中医医院试点住院费用总额包干预付制。 “2010年，盐池县新农合报销的住院病例为7473例，总费用2911.5万元，医保补偿1102.9万元。尽管县外住院病例在例数上占比不到20%，但医疗费用却占51.9%，补偿费用占新农合总补偿额的30%。”盐池县医疗保险事务管理中心相关负责人关建国说，根据以上统计，住院费用预付制改革设计的思路是赋予县级医院守门人职责，鼓励县级医院通过提高整体医疗水平，将病人尽可能吸引到县内治疗。如确需转诊，由县级医院按照病情需要帮助病人选择三级医院或专科医院转诊，其医疗费用从县级医院总包干预算中支出。各医疗机构的门诊和住院包干经费，由医保部门按季度先预拨70%，剩余30%根据年底绩效考核结果兑现。医疗机构如果完成了规定服务量，包干费用合理结余部分可以留用;如果超支，依据实际情况，由医疗机构全部承担或由医保基金给予适当补助。
■供需双方行为模式悄然改变
“当初，改革的初衷是解决‘小病大看’的问题，利用经济杠杆，调控医疗服务供需双方的行为，实现卫生效益最大化。”王维成说，从3年多的实施情况看，这些初衷或多或少得到了实现。以盐池县为例，2009年～2013年，该县将村卫生室普通门诊报销比例由35%提高到70%，乡镇卫生院由35%增加到60%，全县各医疗机构普通门诊均不设起付线，由接诊卫生室或卫生院即时报销。这样的政策引导取得了明显效果：2012年，该县乡、村两级医疗机构门诊受益人次达到23.6万人次，与2009年的5.3万人次相比，增加了345%;与全县医疗机构25万门诊受益人次做比，“参保居民90%首诊在乡村”已经从梦想照进了现实。 “从费用上看，乡村医疗机构门诊均次费用由2009年的28.06元下降到2012年的23.6元，降幅达15.9%。再加上就近就医带来的便利，病人个人负担明显下降。”盐池县卫生局局长曹军说。
医疗服务提供者的行为也在悄然发生变化。
从2011年开始，改革进一步明确了村卫生室、乡镇卫生院和县医院的各自定位和工作职能，并将包干经费剩余30%的拨付与此紧密挂钩。盐池县对村卫生室的绩效考核实行千分制，其中基本医疗400分、公共卫生500分、公众满意度100分，每一大类都有细致的考核指标。(下转第3版)(上接第1版) “以前病人来看病，我们的记录很随意，现在必须按照规范写处方并保存。”盐池县长城村卫生室村医朱新莲告诉记者，改革后，宁夏要求村卫生室对辖区居民进行结核病管理，就诊病人咳嗽、咳痰2周以上，必须转诊到上级医院，考核时通过查对处方，如果发现有这类病人没有转诊，村医绩效就会被扣分。此外，改革还赋予乡镇卫生院对村卫生室人员的培训、管理和指导职能，乡村两级门诊包干经费如有结余，则乡村两级分享，如果超支乡村两级共同分担。“这种利益捆绑模式让乡村一体化管理真正落到了实处。”曹军说。据盐池县医疗保险事务管理中心统计数据显示，从2009年到2012年，该县城乡居民基本医疗保险(新农合)资金使用率由109.02%下降到69.12%。
■转诊有不少细节难处理
在盐池县医院住院费用总额包干预付制改革中，合理转诊成为衡量医院绩效的重要指标。而在现实执行中，转诊问题也成了一个矛盾的聚焦点。改革开始前，专家按照县医院和中医院的疾病诊治能力，将盐池县级医院住院患者的病种分为3大类：第一类是县级医院有能力医治的病种，包括急性、慢性阑尾炎等;第二类是请上级医院医师指导可以治疗的病种，包括股骨头坏死等;第三类是县级医院不能治疗的病种，包括尿毒症等。盐池县人民医院医保办主任官清华介绍，参保病人如果患的是前两类病种，经过规范诊治后，医院可以按照统一报销比例从包干预算中支出。而对于第三类“不能治疗的病例”，则需要县医院开出转诊证明。例如，一档参保病人(人均筹资水平350元)转去市级二级医院，从县医院转诊的可以报销65%的住院费用，而非转诊病人只能报销25%。实行县医院住院预付包干制改革1年多以来，宁夏回族自治区盐池县人民医院住院患者医保支出费用比原先设定的942.4万元足足超支了282万元。“我们医院超支282万元，很大一部分原因是转诊把关不严。”该院副院长魏永军说，这其中的原因之一，是转诊的认定界限并不那么明晰。比方说感冒合并脑膜炎的患者，情况危急的就需要转诊，而医保部门在审定时只认第一诊断，医院按照第一类病种报销，多支出的部分就只能自己承担。还有一个因素是由于改革新政宣传不够，居民自行到外地住了院，再回来找县医院补开转诊证明。
■收入分配需更加均衡
在长城村卫生室，村医朱新莲和记者聊起了收入。
朱新莲说，现在她的收入大概由3部分组成：一是从2010年开始，县里给村医每月500元的补助，算作固定工资。二是公共卫生经费，由于改革后大幅增加了工作量，公卫费用也从2009年的每人口3.5元涨到13元。以去年为例，朱新莲拿到的公共卫生经费为1.8万元。第三部分收入是新增加的一般诊疗费。药品零差率销售后，村医每提供1次门诊服务，可以得到5元的诊疗费，病人出1元，医保出4元。去年一年，朱新莲共接诊病人3800人次，共收入1.9万元。除此之外，如果包干费用有结余，也可以自由支配。朱新莲告诉记者，现在的收入比改革前多了3倍都不止，自己非常满意。
然而，这种收入的上涨并不均衡。
盐池县花马池镇中心卫生院下辖长城村卫生室等24个村卫生室。该卫生院院长刘文学说，长城村卫生室覆盖人口3087人，算比较大的。而有的卫生室下辖人口只有400人左右，这中间的收入差距能高达好几倍。 “盐池地广人稀，仅以花马河镇来说，全镇面积为1230平方公里，而人口只有3.4万。村医经常走上100公里，还走访不到几户人家。改革后，村医的工作量大了很多，高血压、糖尿病、重性精神病人等都要求定期随访、上门宣教和落实干预效果等。”刘文学说，对于覆盖人口少的村，村医干得辛苦、收入却少，这让他们有不小的怨气。试点发现的问题还有很多，比如在县级医院住院包干预付制过程中，目前仅对医院病种做了大的分类，并拨付包干费用，而用来控制改革推进质量的指标要求还是空白，对推进过程中遇到的具体问题，给予的指导和监管也还不够;由于医保经费由人社部门管理，卫生部门的改革需要医保进行政策跟进和给予资金支持时，协调起来成本较高等。曹军认为，接下来要继续加强对政策的宣传，让群众和医务人员正确理解支付方式改革的意义。另一方面，改革政策在执行过程中，必须通过不断磨合和调整，让医院和医务人员得到应有的回报。