百城试点覆盖3亿人 医保跨省结算“坚冰”待破

国家卫计委21日公布的调查显示，看过病的受访流动人口中，七成以上未报销过医药费。随着我国进入全民医保时代和人员流动的频繁，异地就医的有“保”难“报”现象日益突显。

近日，国家发改委、人力资源和社会保障部等12部委明确，先期在15个省份100个地市开展跨省医保费用即时结算试点，服务城乡居民超3亿人。这一目标令人振奋，它意味着医保“全国有序漫游”将迈出实质性步伐；然而要顺利抵达目标，其间仍有重重关卡。

3年将覆盖3亿人，医保“全国有序漫游”起航融冰

退休后住在济南的王大妈，医保关系在新疆。每看一次病都需个人先垫付费用，再把单据送回去，经常要等上一两年才能报出来。

目前异地就医人群主要有3种：一是退休后投奔子女的，二是在外地出差、务工的，三是因病情需要转院的。

异地就医包括省内异地和跨省异地。如，2011年山东省异地就医备案人员约18.2万人，其中，省内异地和跨省分别占77%和23%。

截至2013年底，全国26个省份建立了省内异地就医结算平台，其中10个实现了省内即时结算。但是跨省即时结算仅是部分地区间点对点的探索，当前跨省主要是回原参保地报销，“跑腿”和“垫资”成最突出问题。

济南市社保局城镇职工医保处处长殷晓梅说，应尽快实现医保全国联网结算，既能方便参保人，也能防止异地就医可能导致的骗保行为。

2013年底，12部委下发通知要求，加快实施信息惠民工程，建设跨地区医保费用中央和省级结算平台，先期在15个省份100个地市开展跨省医保即时结算试点，服务城乡居民超3亿人。

“力争用3年时间有序地推进跨省即时结算的试点。”人社部社保中心相关负责人表示：人社部已初步形成跨省医保费用即时结算业务规程、基金管理办法、结算平台建设业务需求等方面的研究成果。

“国家首先建立跨省结算平台，抓到了医保跨省的本质问题。”中国社会科学院世界社保研究中心主任郑秉文说，全国大概有2000多个医保基金统筹单位，统筹层次较低意味着信息难以共享，跨地区的即时结算也就不可能。

人社部规划司相关负责人介绍说，3年内将分成研发、试点和扩面阶段，第一年推进试点省份省级平台建设，同时启动中央平台的研发；第二年扩大省内异地就医即时结算试点，启用中央平台；第三年力争完善两级平台并抓好试点成果推广。

国家卫计委基层司相关负责人介绍，国家新农合信息平台目前已开展与北京、内蒙古等9个省级平台的试点联通，为跨省就医费用核查和结报奠定基础。

100个城市将入围试点，各地群众期待“被覆盖”

“快点吧，多少人等着救命钱呢”“试点有哪些呀，希望我们能被覆盖”……跨省医保即时结算将在100个城市试点的消息一出，众多网友充满了期待。

人社部数据显示：2012年全国城镇职工和居民医保跨地区就医人数共510万人，医疗费665亿元。人社部信息中心相关负责人说：“尽管这相对参保总数来说不是很大，但它涉及治病救人，因此备受关注。”

究竟哪些地区能先期享受跨省即时报销的实惠？试点应如何选择？对此，人社部规划司相关负责人表示，将选择条件比较成熟的省份做试点，优先选择省内有异地就医结算平台的、且有跨地报销需求的地方作为试点。他还透露，近期人社部将与相关部委下发文件，组织开展试点申报工作。

根据人社部数据，目前城镇基本医保已建成省内异地即时结算系统并全面应用的，有福建、云南、海南、浙江、新疆、山东、吉林、湖北、湖南、江苏等省份。还有北京、天津、上海、重庆、宁夏、新疆生产建设兵团、广西、青海等地通过集中式业务系统实现持社保卡即时结算。

“试点首先应该在空间分布上具有代表性，东部、中部和西部地区都要有所选择。”郑秉文则指出，因为这三个地区流动人口分布的差距很大，东部是人口流入地，西部和中部是流出地，这意味着异地结算的方向不一样。

北京师大社会发展与公共政策学院院长张秀兰表示，跨省医疗除了外出务工外，还有地理位置相邻以及重病转诊等情况，因此试点既要选择人口输入和输出地，也要选择地理边界相关的省份。

此外，专家还提出，当下，一些农民工存在重复参保问题，既参加新农合，又参加城镇职工医保，如何跨制度进行异地报销结算，也是一个应该关注的问题。

结算平台先“突围”，医保“全国有序漫游”还有几道槛？

“3年覆盖3亿人，这样的目标振奋人心，但难度不小。”江苏人社厅副巡视员胡大洋直言，老百姓深感跨地报销的“痛苦”，缘于医保政策、制度等诸多方面的“不通”：报销政策不通，信息系统不通，社保卡对医保不通，经办流程标准不通，城乡医保不通……

建立结算平台是重要前提，此外，医保跨省还需要跨越以下三道槛：

一是医保政策“各行其是”，难以对接。各地保障水平、缴费水平都不统一，医保药品、诊疗、服务设施等目录编码不统一，“这是阻碍医保联动的主要障碍。”辽宁省人社厅医保处处长刘洪涛说，如何建立统一标准规范，需要统筹考虑统一施策。

二是异地就医难以监管和控制费用。据测算，异地就医一个人平均费用和本地比要增加50%左右，而且还屡屡发生伪造病历骗保等情况。

“反福利欺诈是关系到医保异地结算制度能否持续下去的关键环节。”郑秉文说，在推行异地结算平台时，一定要有一套比较完整的反福利欺诈的办法。在英国，就经常可以看见反福利欺诈的大广告，还有举报电话和奖励。

三是可能加剧大城市看病难。优质医疗资源够不够？形成就医“高地”大城市能否承受得起？对此，中国医学科学院医学信息研究所所长代涛指出，既要抑制患者无序流向大医院，又要保障真正需要到大医院的大病、疑难病患者的就医权益，推进异地就医即时报销还需配套建立分级转诊制度。遵循分级转诊的患者报销比例高，直接去大医院就医的患者报销比例应降低。