医疗保险十二五期间的医保制度完善和支付制度改革

国家人力资源和社会保障部医疗保险司姚宏司长，姚司长长期从事医院管理和医保工作，是最早研究医保的专家之一，参与了改革开放后我国医保政策制定的全过程，亲历了医改的历史沿革和进程。今天请姚司长给大家做的报告是“十二五期间的医保制度完善和支付制度改革”，下面我们以热烈的掌声请姚司长给我们做报告!

姚宏：我给大家PPT，然后给大家汇报一下医疗改革和下一步改革的思路。

作为开头的话，我个人前几天，我们班刚刚举办了一个上学36年、毕业30年的聚会，这个聚会上，大家一块讨论了感慨颇多。都是学医的，现在在国内外都是第一线的，大家说的一句话，可以回应一下白岩松先生刚才说的社会问题。

举一个我刚刚碰到了例子，我前两天刚刚到三级甲等医院，一个夜班值班的医生对我说，别指望我多干活。我说作为一个老师我多说一句，像这样和病人交流，恐怕是会出问题的，我以前也是做医院管理工作的，根据我的分析，医疗纠纷当中85%是人与人之间的交流不够通畅产生的。

我是搞医疗服务和医院管理的，为什么要去做医疗保险的工作?在80年代末90年代初，所有的院长碰到一起的时候，面对的都是一个问题欠费、白条。各个工作医疗单位和劳保欠医院钱，老百姓欠医院的钱，最后导致医院没有办法走。1993年，我们党确立了要搞社会主义市场经济。在这种情况下，我们医院当时召集了很多同志研究，国务院就此成立了专门的研究机构，最后确定要保护医疗保险事业。我们在搞医疗保险的过程中，我们就已经做了很多方面的改革。我也就投身到医疗保险中去了。

应该说如刚才白岩松所说，我们的人均期望寿命有一个五十年代、六十年代、七十年代有一个快速的增长，这和卫生部是分不开的。但当时主要采取是公费医疗，单位和医疗结账是一个后付的报销制，显然这样一个体制下，在计划经济时代应该说没有问题，到了市场经济时代出问题了。

医院的钱怎么办，没有支票就放押金，为什么白岩松刚才说到了，人去了医院，先要交几万块钱的押金，什么时候开始呢?自费的时候开始。浙江省和江苏省九江市进行试点的时候，那时候我们就开始探索直接结算和负担者付费，那时候就说希望我们10年左右的时间能够使得我们产生一个直接结算的效果。到现在各地进行了多方面的探索，总体来说是一个综合性的付费探索。

这里面包括有一些地方探索了付费制度，我们可以发现全世界没有一个地方说是我没有按照项目收费的，如果出现了一个地方没有按项目付费地方，我希望在座的各位告诉我。

前两天我和哈佛的教授、英国教授和台湾的教授，我们四个人在一起讨论以后，发现经过各国的统计，发现在全世界按项目付费仍然占到总付费额的65%以上，美国仍然有70%的医疗费用是按照项目结算的。在这个改革过程中间，我们国家有一些同志提出来按项目付费是一个大毒瘤，我们要把这个毒瘤切掉，我们医院能够改好就要躲开这个项目付费，把项目付费完全砍掉。我可以在这儿完全负责的说一句，这是不可能的。按照项目付费永远是基础。我们项目的付费标准是不对的，没有体现医疗服务的价值这我同意，但这不是靠我们但靠一个云里雾里的付费制度就可以解决的。我在这里给各位院长讲一个问题，就是这个付费制度改革不是万全的，也不能靠付费制度改革解决收费不合理的问题，这是两个问题，每个问题都要靠自己的方式加以解决。

通过这么多年改革的体会就是，支付改革是要有基础的。现在大家都强调顶层设计，但是千万不要忘了，设计是要有基础的，不能把一个设计设计在云端。我们要做梦，但是这个梦是有基础的，基础靠我们各地的探索来发现要找到它的规律。

医疗保险改革基础是什么?医疗保险支付水平达到一定的程度否则没有办法进行。我们要探索一个基础的谈判和协议管理，如果没有就没有办法谈判。一定要有一个预算管理，要实现直接的结算。如果没有直接的结算，都是搞报销制，也谈不上我们支付制度的改革。

最后是要靠我们数据的标准化和积累，现在我们的光缆跑得非常快了，数据跑得非常快，但是里面装的什么货色，大家比我清楚。目前，看起来应该说全民医保基本实现，当然这是一个低水平的基本医保。刚才白岩松说到他的一个朋友在美国，保费1000美元说明是一个中下等的水平，说明他还比较的健康，如果他再往上一点，美国的水平是1700美元。中国的人均保费是70美元，大家比较一下就知道中美的差距。

而我们的基础就是这样的基础，最近又在跟我们讨论一个问题，是不是我们目前的经济形势不好，社会保险要降低缴费水平。有一位国家领导同志跟我们部长说了一个非常简单的道理，说经济形势不好的时候，如果你不支持企业继续生产，这些企业完蛋了，社会保险和资金上哪儿收去，财政没有了，怎么补助?我们还是要支持企业渡过难关，向前发展。

但是我们现在第一水平的参保人数已经超过全国人口的95%，医疗保险占到医疗机构实际收入比例逐渐增加，大医院收外面的病人，挣的钱还比较多，还没有体现。但是总体来说医保的医疗费用总支出占到医疗收入业务比重是增加的。2012年超过60%，有一些数字不算。

现在已经在所有的地方实现了直接结算，直接结算的医疗费用占到了总医疗费用(就是住院病人医疗费用)的87%，这已经是很不容易的一个数字了。刚才说出来应该达到95%，这个制度建设还没有实现。

在人社部管的地区，86%的地区都实现了四级以上的统筹，有7个省已经实现了省内的全部直接结算。一个很重要的问题就是医疗保险终于做出预算，在1998年的时候，当时的朱镕基总理就提出这个问题，你作为一个医疗保险，你怎么样做出一个预算来，我们说要根据逐步的扩编、增加，逐步的完善预算。收入预算在2007年就已经开始做出来了，支出预算我们还差得很远，一直到去年医疗保险的三项保险，包括了职工医疗保险、居民医疗保险和新农合这三项保险的预算才全面编转成，今年向国务院和人大报告，但是向大家汇报的时候，我们初期的预算在支出这块差的比较多。

今年比如说广东省的人大就已经提出来了，你的支出预算和最后的决算数不得差异大于10%，大家觉得还有10%，就是1/10的差距，我们目前的基础就是这样。

如果没有预算的保险管理叫什么管理?这叫粗放式的，根本没有管理。其他的条件也开始具备了，医疗保险机构和各个医院的院长都签订了管理协议，医疗保险的信息逐步的标准化，相关的接口也已经进行了衔接和数据的交换，我们已经进行了相当一部分数据的管理，也带有相当一部分的国家数据的处理和关系。

这是我最近做的图，我原来想把1998年以前的也做出来。我们国家的医疗费用增长经过了两个高增长阶段，一个是在90年代，刚才我说了欠医院钱的地方很多，但是在98年以前，全国的医疗费用增速是24%，从1988年--1998年有24%。根据第三次的全国卫生调查，从1998年--2005年的过程中间，参加医疗保险的人员医疗费用的增长速度是9.8%。总医疗费用支出增长11.2%。我个人认为这个增速是比较合适的。为什么?1、它是快速增长以后进入平稳期。2、这个增长速度略高于GDP的增长速度，略低于居民人均增长的收入增长速度。

大家可能会注意到在1996--1998年，这时候有一个抬高，这个台阶的增长主要是由于参保人员增加，我们的新农合和居民的医疗保险制度建立，原有的一部分的压抑的医疗需求释放出来。2009年以后，特别是2010年到现在，这两年的时间和速度增长又回到了90年代的增长速度。

这里面就给我们带来一个问题?这些天我的一些院长弟兄们跟我说的话题，我们这么快的增长，你们医疗保险兜得住吗?这个制度会不会出现垮台?为了控制好医疗服务增长速度和医疗保险之间的关系，付费方式的改革就更加的迫在眉睫。有的人说你们的医疗保险付费方式改革每一次好像都是为了抑制医疗费用的快速增长。可以这么说，医疗保险机构或者一个国家政府，如果它的医疗保险的经费老是正常的，老是富裕的，是不会有付费制度产生的。而付费制度的改革目标却不是就让医疗保险的资金能够控制住，这个事是一个问题两个方面说，我认为这个事是三方面，1、在有限的资源内最大限度的提高医疗质量。2、调动医院和医生的自动性，把自动全交给医生。现在医疗保险监管部门卡得过多、过细，不利于医生的自主权，我们要提高医疗保险的效率。

现在付费方式无非几种，所谓按项付费。我说中文的翻译大陆实在不如台湾，我把台湾的翻译说一下，台湾的翻译按项目付费叫论量计酬。按人付费的叫做按床付费，或者总额控制、总额付费它叫预算管理。按人头付费是论人计酬，按病种付费叫按病计酬。我们计酬的概念比较好，我们现在酬，特别是医生的酬劳现在是没有那个概念的，全都付给各位院长了，到底医生的薪酬是多少，应该是不计入。

论病计酬、论量计酬，把医生的酬劳、人力的成本和一些物化的东西分开计算了，这个表实际上是一个国际的通用表，我们可以看到按项目付费促进了医疗项目的利用，但是对医疗费用的控制几乎没有。总额付费是抑制了医疗服务的利用和新技术的使用，但是对医疗费用的控制的严格。还有其他的付费方式，这些付费都是需要综合考虑的。

医疗制度改革的思路，我们和卫生部、财政部提出了总的付费方式的总体改革方案，这个方案里面包括了一个基础两个机制三个结合，这都是有点官话、套话，是要在积极预算下进行积极控制，形成谈判协商机制和风险控制机制，然后形成付费方式的技术改革。

去年我们又和卫生部、财政部一块发了一个关于实施医保付费组合控制的通知，两年左右的时间全面实行总额控制。今年以来各位院长兄弟报告比较多的是总额控制，为什么要搞这个东西?这个东西给医院的压力太大了。我说就一个原因，没有别的，就是医疗保险制度的一个原则就是以收定支，我有多少钱办多少事，同时我已经有了预算管理，要把预算完全向医疗机构公开。当然我们做得还不够，医院协会和我们医疗保险研究会以及支付机构要开展这种协商，如何更多、更透明地参与到机制里面来，同时要给医院以约束和激励机制，超出了以后，目标两年以后我们希望是这预算给你了，如果没有特殊理由，超出了要自行负担，结余了可以自由利用。同时，要强化管理，保证质量。这里面就牵扯出一个问题，在我们医疗付费制度改革的过程中间，如何去保证质量。

我同意白岩松的话，还是叫卫生部比较的亲切。晓伟部长说了一句话，这么多年医院扩张性发展的过程中间如何提高医疗质量，似乎在这几年有了一些经验，但是在从扩张型增长项目、内涵型增长发展，在医疗保险付费制度改革过程中间，我们如何保证提高医疗质量，应该说都没有太多的经验，需要我们进一步的探索。

总额控制：一个是要确定总额，给你预算。二是把总额控制的目标根据各级各类医疗机构的实践分给各个医院。我们定的原则叫承认既往的原则，这和财政部和卫生部的同志探讨过，假如把各大医院看作是一个高新技术折旧，折旧率在8%--10%的免税企业，我相信各位院长都活得挺好(当然基层除外和搞公共卫生的除外)。可以不论其他的问题，可以把既往的总收入我承认一下，同时每年随着GDP的增长、工资的增长和医疗保险预算的增长，做出一个增长的额度，交给各个医院的院长，内部进行结构的调整。然后我们提出的要求是付费的措施要和医疗机构关联，要明确医疗质量控制标准。

我在这里特别强调，我们提出来要建立一个透明公开的谈判程序，我们要求各地在两年之内不得和某个医院私下进行约定，要拿出来进行所有医院之间的谈判。一共这么多钱，怎么分，这制度是共同建的，大家一块用好这个钱，把病人的服务做好。

核心的两个机制刚才讲了，改革的核心和目标就是要建立机制，我认为付费方式的改革核心不在于帐怎么算，而在于两个机制建立，一个是谈判协商机制，一个是风险共担机制。谈判协商的方面，按照目前咱们国家的医院管理就是医疗保险监管机构和医院，风险共担也要由这两家来进行，否则制度的盘子可能出现问题。

我们要进行预算的精确化，建立门诊统筹的地方要和人头付费结合起来，住院、门诊、大病和病种付费结合起来。但是，我老说但是，我们国家推进按人头付费的一位老师，是咱们原卫生部派到WHO的陈建(音)老师，他回国以后在上海做社区，希望建立起首诊负责制，能不能建立起全科医生的首诊制度。中国看病难、看病贵吗?真的到了社区看病难看病贵吗?我觉得既不难也不贵，就是少有人到社区医院去。现在所谓的看病难、看病贵就是在大医院。昨天中央台又在说看病难看病贵，拍的北京儿童医院。咱们随便到妇幼保健院，那儿的孩子看病有那么长时间吗?我们的社区有那么长时间吗?没有那么长时间。

我们怎么建立全科医生的首诊制，医疗保险是为这件事服务的，这个政策需要国务院医改办和卫计委牵头办，但是这个工程不是一日之工。病种付费，所谓的DRGs。DRGs的核心是根据病种和手术不手术来决定的。现在我到全国各地去，我都看一看他们有没有实施ICD，ICD-9、ICD-10在很多地区都没有完全实施，而这些东西都是我们工作的基础。

现在大家都非常热衷于说一个，我们要做出我们的诊疗路径，各位院长我在这儿说一句，诊疗路径有的地方作了。我提出一个问题，我说你不能让三级医院的专家在那儿做。国外的医疗路径是这样的，在按病种付费以后，调查一个医院在过程中间使用的医疗技术，90%或者85%的医院使用了这项技术之后列入医疗路径，它是保证医疗质量的手段。医疗质量部门能够保证一个诊疗当中没有实施不付费。

如果我们把高精尖的东西都放进去以后会出现什么呢?会出现医疗保险的资金大量的增长。我们某一个单位做出来踝关节骨折，要求出核磁或者CT成像技术的支持。我跟这个单位说一句话，我说您不想想，病人拿这本书，跟基层的医疗单位打官司，说我踝关节骨折，你没有给我做三维图像，你是不是医疗技术的失误。这事我们怎么说?我们原来的路径，应该是我们要90%医院做实际统计，这是医疗质量的标准。我们不能把有限的资金花费到景上添花去，而首先要把我们最低的技术标准保障，不是说我们要降低医疗标准，而是要保障医疗质量。总额控制刚才的基础刚才说了，预算的精确化和谈判程序的标准化。

下一步的主题，医院面临的核心问题都是医疗质量的管理，这个医疗质量管理要从思路到标准进行全面的转变。比如公费医疗时代一直说的急诊病人一次药只能开三天，慢性病人药只能开两个礼拜的药，这个标准就是有一个长期病号的问题。王爱霞(音)老师，大家知道搞感染的，非常尊敬的老前辈给我打电话，说你为什么把一个长期的高血压吃的药非得只开两个礼拜或者一个月，你就不能像美国似的开三个月或者半年的，在药师的指导下拿药。这是我们思路的转变，医院的管理思路要转变，这种转变和管理思路将促进我国医疗质量的质的改变。

最后做几个小结：

第一，医疗保险制度来之不易，需要我们大家共同来做。我希望咱们不回到过程，第一不能不差钱，第二又不能欠人钱，我希望咱们共同维护，不要回到过去欠费甚至医院发不出工资的地步

第二，医疗费用增长要和我们的客观实际相匹配。最近党中央国务院反复说要做好过紧日子的准备，不知道别人那块如何，我们医疗保险已经明确地感受到。因为一些企业现在工资的增长就比原来少了，所以我们医疗保险的筹资水平和前两天比都明显下降。同时医疗费用的增长导致今年上半年有9个省当期的收支出现了一些问题，我们在分析这些问题。

我们国家还是一个发展中国家，我们国家经济发展还是首要的任务，医疗保险还是要立足于保基本，各位院长还是立足于保基本，所以医院的建设首先还要满足最广大老百姓的需求，而多做实际的事，少做景上添花的事。

第三，加强基础建设，特别是标准化的建设，包括卫生经济学的评估，以及谈判机制的建设，建立科学合理的价格体系。这个价格体系不是靠医疗保险和付费方式改革就能解决的。我们最近也和发改委，刚才和卫生部的同志也在讨论，要研究制定、科学、合理的价格体系，如果没有这样的价格体系，过几年用什么数据来评价我们的总额控制的分配是否合理呢?大家用什么方式去谈判我们的付费标准呢?我希望还是要建立一个科学合理的价格体系。

第四，付费方式的改革需要相关的各方共同转变思想、改变现有机制和管理手段。包括我们医院，台湾的杨志良教授给我说过一句话，他说台湾的付费制度改革和价格改革是三方吵出来的，所谓的三方就是政府方、基金经办方和医院方，三家必须得吵架吵出来，才有可能形成一个比较互动、良性的发展和运行。我希望是吵出来的朋友，立足点是朋友，但是在利益上一定要吵架，如果没有吵出来，最后我们的方案就可能是不合理的，希望大家共同参与，共同努力，把我们国家的医疗保险和医药卫生事业的发展共同建设的更好。

不少业内人士对医疗支付方式改革报以厚望，并认为应该完全去掉按项目付费的支付方式。姚宏指出，按项目付费的确不能够体现医疗价值，但按照项目付费是支付方式的基础，而且单一的支付方式改革无法建立合理的价格体系。