医疗费用关于徐州市生育保险费用结算办法

为进一步规范生育保险医疗费用结算管理工作，根据《江苏省职工生育保险规定》（江苏省人民政府令94号）和我市《关于实施〈江苏省职工生育保险规定〉的意见》（徐政规〔2014〕3号）精神，制定本办法。

一、生育保险基金根据以支定收、收支平衡的原则筹集和使用。

二、医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议，按单元、按病种付费，协议内容明确生育费用定额结算标准、病种付费结算标准、权利义务、违约处理、争议处理等。

三、生育保险按单元定额结算、按病种付费不受生育保险或医疗保险“三个目录”限制（特需服务费用除外，下同），结算标准包含职工生育期间所发生的所有诊断和治疗费用，以及因生育、实施计划生育手术引起的并发症、合并症（部分并发症、合并症除外）等医疗费用。

四、职工产前检查、因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术发生的医疗费用实行按单元定额结算；住院分娩实行按病种付费。除产前检查费用外，其他医疗费用由医疗保险经办机构与定点医疗机构直接结算。

妊娠3个月以上7个月以下，因生育而引起流产、引产的，产前检查定额支付标准为300元；妊娠7个月以上的产前检查定额支付标准为400元。与生育津贴、一次性营养补助同时支付给职工。

职工住院分娩或者因生育而引起的流产、引产和实施计划生育手术，在二级及二级以下医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金按单元定额标准、按病种付费标准与医疗机构全额结算。在三级医疗机构发生的医疗费用，生育保险基金结算按单元定额标准、按病种付费标准的80%结算；职工个人自付金额计算方式为：总费用扣除特需服务费用后，实际费用低于结算标准时，职工按照实际费用的20%自付；等于或高于结算标准时，职工按照结算标准的20%自付。

五、职工住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症，不实行按病种付费。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用，由职工个人按20%的比例支付；其余符合生育保险或医疗保险规定的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。

六、生育医疗费用结算标准，由市人力资源和社会保障部门根据近几年医疗费用水平和生育保险基金收支状况及定点医疗机构级别等因素综合确定，并根据社会经济发展水平、费用合理增长水平和生育保险基金收支状况以及国家、省、市有关政策变动情况作适时调整。

七、医疗保险经办机构按月度生育保险基金应结算额的5%预留考核保证金，其余95%与定点医疗机构按月结算拨付。医疗保险经办机构对定点医疗机构执行生育保险政策情况、执行按单元、按病种付费情况、部分合并症及并发症患者自费率控制指标、剖宫产率等指标，以及医疗服务情况进行检查考核。考核保证金年终考核决算后拨付。

八、定点医疗机构为职工提供生育和计划生育医疗服务时，应与职工签订《生育（计划生育）服务告知协议书》，告知生育保险相关政策，明确相关收费项目，经职工（或家属）签字确认后，定点医疗机构留存备案。

生育保险定点医疗机构提供特需服务应经职工（或家属）签字确认。特需服务费是指基本医疗以外的费用，主要包括出诊费、就（转）诊交通费、急救车费、护工费、伙食费、产后康复费及超出普通住院病房床位费标准以上的费用等。特需服务收费项目应符合物价、卫生部门相关规定，并报市医疗保险经办机构审核备案。

九、异地就医和因急诊抢救在非生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术的医疗费用，以及男职工未就业配偶生育的医疗费用，按照本办法和规定的结算标准零星报销。

十、用人单位首次参加生育保险或中断缴费后补缴生育保险费的，补缴期间不视为连续缴费。在当期缴费到账后职工生育的医疗费用按规定标准结算。

十一、《江苏省职工生育保险规定》实施后至本办法实施前，在此期间职工产前检查发生的医疗费用，由生育保险基金按本办法规定的标准支付。

十二、本办法自2014年12月1日起执行。

职工个人自付金额计算方式为：总费用扣除特需服务费用后，实际费用低于结算标准时，职工按照实际费用的20%自付；等于或高于结算标准时，职工按照结算标准的20%自付。发生的符合生育保险或医疗保险规定的医疗费用，由职工个人按20%的比例支付；其余符合生育保险或医疗保险规定的部分，由定点医疗机构与医疗保险经办机构直接结算。为进一步规范生育保险医疗费用结算管理工作，徐州市将实行新的职工生育保险医疗费用结算办法。该办法指出，职工住院分娩期间因生育引起的部分并发症、合并症，不实行按病种付费。