北京市大病医疗保险政策

北京市大病医疗保险政策1月2日，《北京市城乡居民大病医疗保险试行办法》对外发布，凡北京市城镇居民基本医保和新农合参保人，年度医疗费用超过指定额度，超出支出可按比例报销，且报销不设封顶线。自2012年以来，我国大病医保制度推进迅速，多地都已经出台了实施方案。究竟大病医保制度运行如何？还有哪些问题需要破解？

为何需要大病医保？

为避免因病致贫、因病返贫现象，2012年8月，国家发改委、原卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会等6部门公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（下称《意见》），针对一些特别贵的大病，我国将建立补充医保报销制度，在基本医保报销的基础上，再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。

到1月13日，山东姑娘朱亚鑫就10周岁了。这距离她第一次骨折的时间，是9年零9个月。

这种病叫成骨不全症。10年来，在临清市尚店乡南仓上村这个小村庄，伴随朱亚鑫的是不断的骨折、疼痛，和一个一贫如洗的家庭。

如果能及早正确治疗，虽然孩子还是会身材矮小，但至少生活可以自理。但仅靠种地为生的家庭无力负担昂贵的治疗费用，骨折后只能在家里自然愈合。从2008年骨折之后，朱亚鑫右边的腿骨已经逐渐弯曲变形，撑不了力，现在基本不能再站起来了。

这个漂亮的小姑娘，喜欢红色的裙子和蝴蝶结，喜欢画画，能说一口标准的普通话，长大了还想去公益组织。可因为病痛，这个梦想却越来越远。

在我国，像朱亚鑫这种有病不治的情况不在少数。得了大病不是不想治，而是治不起。几年的努力下来，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（和讯放心保）、新型农村合作医疗这三项基本的制度，从设计上是覆盖了全体的公民。但是，城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，由于筹资水平比较低，能够保障的内容和能够报销的比例还是有限的。北京大学公共卫生学院教授周子君表示，在我国现有制度下，在很多地区，一旦患了大病，报销可能从几千元到一两万元不等，远远不能抵消巨额花费，会给家庭经济状况带来灾难性的压力。

辛辛苦苦三十年，一病回到解放前。这是很多人对于大病重病突袭一个家庭的形象描述。

《意见》公布后的2013年，大病医疗保险试点如雨后春笋般悄然展开。截至2013年第三季度，我国已有23个省份出台大病保险实施方案，确定120个试点城市。

医保资金从哪里来？

此次北京市试行大病医保的钱从哪儿来？北京市医改办主任韩晓芳介绍，城镇居民大病险资金实行全市统筹，由城镇居民基本医疗保险基金按照当年筹资标准5%的额度划拨；农村的大病险资金则由新农合基金按照5%划拨。所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加居民个人缴费负担。

此前我国的各个试点省市，其资金来源也都是划拨而来。对于资金来源的问题，《意见》中早有明确：从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。

同时，城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源，逐步完善城镇居民医保、新农合多渠道筹资机制。

制度设计之初，国务院医改办曾针对居民医保和新农合抽取1亿人样本，测算出大病发生概率为0.2%-0.4%，即三四百万人口规模的地级市，医疗费用超过20万元的个案一年不超过五例。由此测算平均每人每年从医保基金拿出40元，即可保障大病。这40元钱主要从基本医疗保险的结余里支出，不需要参保人另行支付。

数据显示，2011年，全国城镇居民保险和新农合的年度结余为560亿元，累计结余1360多亿元。平均下来，两项医保的年度结余为人均55元、累计结余人均133元，完全可以从结余里划出一定比例作为大病保险的经费。

不过，这上千亿元结余分布并不均衡，这也直接导致了大病医保筹资水平的差异。“之前演算的办法是，根据往年数据统计和案例，做大病医保的数据预算。”中国社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏说，“但有了大病医保后，发病率和就诊率会变化，实际数字一定大于预算数据，有保障导致需求的增长。”

据测算，2012年，要使大病保险能够正常运行下去，全国平均来讲筹资水平应在每人40元左右，2013年测算的平均数值是60元左右。由于各个地区的经济社会发展水平不同，人均筹资标准存在明显差异，大部分城市远低于这一标准。

筹资水平不均的现实，大病就医需求递增的趋势，势必要求及早考虑资金问题。