大病保险专家解读大病医保：大病保险还要“大药保险”

国务院办公厅下发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(以下简称《意见》)，这是继2012年8月国家发展改革委等6部门下发《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》后，国家在重特大疾病保障与救助机制建设上的又一“力作”，对规范和完善我国大病保险制度具有重要的指导意义。
一直以来，“看病难、看病贵”是人们普遍关心的话题之一。对一般人来说，看一般的病，在费用上会喊重但不喊痛。但大病不同，一场大病榨干一个家庭的事例，并不鲜见。
大病保险的推行，给许多家庭传递了希望。6月底前全覆盖的刚性要求，则体现了“马上办”作风。在肯定的同时，有一点需要辨析，大病保险的大病到底指什么?什么样的病才算是大病?
年前，北京市医改办主任韩晓芳解释，北京市城乡居民大病保险试行办法所保障的大病，不是按照病种，而是按照居民个人花费界定的。而只有“符合北京市城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，在基本医疗保险报销后”的高额费用，才纳入北京市城乡居民大病保险支付范围，进行“二次报销”。无论是按病种，还是按费用，都指向了一点，那就是“符合居民基本医疗保险报销范围”。
特别指出这一点，是因为在具体医疗中，有些费用并不属于“报销范围的费用”。比如说，有些医生推荐的药，有些效果比较好的药，这可能都是大病需要的“大药”，并不在报销范围内，既享受不到基本保险，也享受不到大病保险。这种“大药”费用，在现实中并不少见。
一个身边的例子是，春节期间，笔者母亲因中风住院。当天医生就推荐使用一种药，称这种药虽然价格高但效果好，只是不在医保范围内，需要另外支付;而不用这种药，则可能影响治疗。对于患者家庭来讲，可能很难拒绝医生的“善意”。特别是当病情危急时，这种“大药”更难拒绝。这就必然产生了“大药费用”，而这部分费用并不是一个小数字。这就涉及到医疗保险的扩面问题——能不能把尽量多的药，特别是那些不可替代的“大药”，纳入到医保体系中来。
医保扩面既包括人员，也包括药品。对于“大病”来说，一些新出来并被证明行之有效的“大药”，应被及时纳进医保范围。考虑到基本医疗保险的稳定，或许可以缓行，但在大病保险上，能不能考虑到“大药”的客观存在?这一意义上，在“大病保险”基础上，能否考虑“大药保险”?有大病保险还有大药保险，政策含金量更高。
近三年来，大病保险制度在试点地区取得了明显成效，同时也出现了一些新的问题和情况。《意见》正是在此背景下，一方面对大病保险制度的核心原则进一步明确和重申，另一方面对制度建设中的具体措施、方法做出了更加细致的规范和指导。其政策“亮点”主要体现在以下几个方面：

第一，进一步提升大病保险的保障水平，强化保障的托底功能。《意见》明确提出，2015年大病保险支付比例应达到50%以上，并随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，进一步提高支付比例，更有效地减轻个人医疗费用负担。由于目前城乡居民基本医疗保险(城镇居民基本医保和新农合)对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到50%以上，加上大病保险，未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过70%，有效缓解因病致贫、因病返贫的问题。另外，《意见》在确定保障水平时，还特别强调科学和精细化管理，一是要求“根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制”，二是“鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准性”。由于大病保险的直接目的是降低参保患者的个人负担，而根本目的是为了降低参保者发生家庭灾难性医疗支出的概率，同时面对规模庞大的重特大疾病医疗费用，客观上要求必须强化大病保险补偿机制的提质增效，将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上。

第二，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，形成保障合力。《意见》强调指出上述制度之间要“明确分工，细化措施，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接”。笔者认为，做好衔接工作的核心任务是尽快建立信息共享机制，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时享受大病保险待遇。对于享受医疗救助的人群，其资格认定应不局限于事先的贫困身份确定(看病前)，而应根据灾难性医疗支出的标准对医疗费用发生后的“因病致贫”做出更细致的界定，切实做好制度之间的“无缝衔接”。

第三，进一步规范大病保险承办服务。《意见》重申支持商业保险机构承办大病保险。商业保险机构提供大病保险的经办管理服务，其意义在于通过积极探索政府购买服务，大力推进公共事务的去行政化，是国家政府职能转变和社会治理模式改革的一项制度性创新。

为确保广大参保群众的切身利益，《意见》要求建立大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。“保本微利”原则，是大病保险公益性所决定的，商业保险机构应从战略的高度审视大病保险业务，重在通过此项业务的经办，提升综合服务能力，强化行业品牌建设，而不是计较短期的盈利水平。

另一方面，对于经办大病保险的预期成本与实际经营结果的差异，应坚持 “风险共担”的原则，从而合理平衡基本医保基金与商业保险机构双方的利益。正如《意见》中明确的：商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金；因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因给商业保险机构带来亏损时，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构分摊。这也是政府购买服务公平性的体现。

第四，加大对商业保险机构承办大病保险的政策扶持力度。为减轻商业保险机构承办大病保险的成本负担，《意见》明确规定“对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；2015年至2018年，试行免征保险保障金”。

第五，强调规范医疗服务行为。大病保险制度的可持续性，很大程度上取决于医疗费用是否得到了合理管控。《意见》指出，卫生计生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要与人力资源社会保障、卫生计生部门密切配合，协同推进按病种付费等支付方式改革。抓紧制定相关临床路径，强化诊疗规范，规范医疗行为，控制医疗费用。大病保险应基于医疗服务体系、医疗保障体制改革以及药品集中采购工作完善的全局战略，通过对诊疗技术和医疗服务行为的监管，从而有效防范医疗风险和不合理费用支出，这是保证大病保险长期稳定发展的根本。只有形成良好的医疗、医保、医药“三医联动”格局，大病保险的社会效益才能达到最优状态。