说建立职工基本医保门诊统筹提出对策

首先，如何建立筹资机制。筹资方式可考虑以下几种，一是部分提取个人账户构建门诊统筹基金，二是降低单位缴费划入个人账户的规模，利用这部分缴费构建门诊统筹基金，三是由职工基本医疗保险统筹基金划入。其中方法二和方法三值得推广。相对而言，方法二在为门诊统筹筹资的同时还兼顾了改革个人账户，其创新性和探索性更强，建议优先采用。

其次，如何设计支付政策。一是，应打破普通门诊和门诊大病的界限，按照医疗保险保经济风险的基本原理统筹确定门诊医药服务保障的范围，主要保障“两个重点”——较高经济风险的门诊医疗服务和困难人群的门诊医疗服务。二是，要研究制定区别于住院的、适应门诊统筹的医疗保险诊疗项目和药品支付范围。在坚持临床必需、同类药品价格合理的原则下，引入重点保障高经济风险的理念，对目前药品目录的甲、乙分类和诊疗项目排除法分类进行调整。进一步细化和强化对纳入支付范围的药品和诊疗项目使用的规定，在目前所依据的临床医学管理标准外，要区分处方药和非处方药、儿童和老年人、高经济风险疾病和一般疾病等因素，制定相应的管理办法和支付政策。对常见的产生高费用的大病或慢性病，可以考虑分别制定单独的医药服务支付范围和支付办法。三是，要对门诊诊疗服务费用和药品费用分别制定有差别的支付政策。按项目付费仍然是今后一个时期内门诊统筹的主要付费方式。为保证参保人员能够得到及时的医疗服务，以及减轻一些门诊大病和长期慢性病患者的经济负担，对门诊统筹参保人员的费用分担应采取不同政策。对诊疗费用，可以实行低起付标准，低自付比例，一次一付，并设置年度个人累计自付额，使人人都看得起病。对药品费用，可以实行高起付标准，低自付比例，一次一付，并设置年度个人累计自付额，使慢性病和大病病人用得起必要的药品。同时，对未成年人、老年人、困难人群等特殊人群可实行政策倾斜。

再次，如何加强管理。一是，要进一步完善医疗保险定点管理制度，重点建立与门诊统筹相适应的定点医师分类管理制度。随着门诊统筹的建立，要将定点医疗机构管理制度发展为定点医生管理制度。二是，要建立基于谈判机制上的医疗保险分层、分类预算控制制度。在我国医疗服务提供者还没有有力的利益代表组织的现实国情下，各地医疗保险经办机构应与统筹区域内定点医疗机构进行预算谈判。三是，要完善基本医疗保险药品、诊疗项目范围和支付管理，规范医疗服务行为，提高统筹基金使用效率。医疗保险经办机构要不断改进医疗保险费用的具体结算方式，防范医疗机构过度服务以及患者的不合理需求。四是，要创新管理机制，加强医疗服务监管。通过合理的门诊统筹付费机制，从制度上加强对普通门诊费用不合理增长的约束。有控费就会有超支、有节约，对此要建立相应的风险分担机制并执行到位。五是，要建立医保基金使用分析制度。除加强日常监管外，还要定期组织对门诊统筹基金的使用情况进行分析，对连续出现门诊统筹基金透支的定点医疗机构要进行深入调研，并在年终进行年度考核，按考核细则作相应处理。六是，要实行信息化管理。按照网络信息化要求，加大信息化建设力度，开发专用软件，对大处方、分解费用等情况实行网络全程监督，提高普通门诊统筹的监管水平。

最后，相关配套措施。要完善基层首诊及双向转诊制度，建立医疗保险经办机构与定点医疗机构之间的团购谈判机制。加强信息系统建设和信息化监控，为按人头付费提供技术支持。制定科学、统一的信息标准，建立医疗保险费用实时传输系统，开发数据分析和决策系统，建立延伸到基层定点医疗机构和街道(乡镇)、社区(村)医疗卫生服务网点的网络信息系统，为实现网络化转诊、信息化监控和即时结算提供基础。要坚持按人头付费的改革方向，全面系统地研究和设计按人头付费制度的内在机制，改革影响机制发挥作用的外部制度。目前各地的做法距离真正意义的按人头付费还有很大的差距，还需要从准确界定按人头付费的性质，建立与全科、专科和住院医生利益直接关联的机制，建立与按人头付费制度相适应的参保患者费用分担机制，改革现行医疗技术价格的定价制度，改革全科医生管理制度和收入分配制度这五个关键要点研究和设计这一制度的内在机制。