门诊医疗保险统筹情况

随着门诊医疗保险制度的实施，大大解决了市民的看病问题。各地也都发布了当地的城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法，现在就以《温州市区城镇职工基本医疗保险门诊医疗统筹办法》有关事宜的通知为例来作介绍。

一、参保登记
(一)用人单位。自2010年3月3日起，携带《社会保险登记证》、《温州市区用人单位参加门诊医疗统筹申报表》到所辖社保经办机构办理参保登记申报手续。已参加城镇职工基本医疗保险住院统筹（以下简称"住院统筹"）的用人单位应在2010年3月20日前申报。
(二) 法定劳动年龄段的灵活就业人员。从2010年3月3日开始携带本人身份证或社会保障卡到所辖社保经办机构办理参保申报手续。
(三)已退休的灵活就业人员。市区户籍的灵活就业退休人员待2010年度缴费标准确定后，携带身份证或社会保障卡到所属社保经办机构办理一次性缴费手续，具体时间另行通知。
2010年4月1日前已参加市区住院统筹的灵活就业人员可自愿选择参加门诊统筹。用人单位职工和新参保的灵活就业人员，应当同时参加住院统筹和门诊统筹。
二、申报缴费
市区门诊医疗保险费由市地税部门负责征收。门诊医疗保险费征缴办法，由市地税部门另行制定。
三、缴费标准
用人单位在职人员门诊医疗保险费由单位和职工共同缴纳，其中单位以当月全部在职职工工资总额的3.5%，缴费基数按住院统筹缴费基数执行。根据《浙江省社会保险费征缴办法》（浙江省政府令第188号）第十五条规定，“缴费单位应当按月缴纳上月的社会保险费。”
在职职工个人按上一年度全省职工月平均工资的2%，由参保单位在工资中按月代扣代缴。
用人单位2010年4月1日前已办理退休、退职手续的人员，不再缴纳门诊医疗保险费；2010年4月1日后到达法定退休年龄的人员，其门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，在办理退休手续时由所在单位按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20 年。
灵活就业人员：
法定劳动年龄段的灵活就业人员，按上一年度全省职工月平均工资的5.5%，委托银行从本人办理的代扣代缴卡中按月扣缴。
在2010年4月1日前已办理退休手续的灵活就业人员，由本人按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性缴纳（其中财政补助50%）。一次性缴费年限计算标准为：70 周岁（含）以下的，按实际年龄计算至75 周岁；70 周岁以上的，按5 年计算；缴费年限超过20 年的，按20 年计算。
在2010年4月1日后到达法定退休年龄的灵活就业人员，门诊医疗保险缴费年限不足20 年的，在办理退休手续时按上一年度全省职工月平均工资的3.5%一次性补足20年。
四、待遇享
从2010年4月1日开始，已参保且实际缴费的人员，凭本人《医疗保险专用证历》和社会保障卡，到门诊定点医疗机构、零售药店就医或购药，其按规定由门诊统筹基金支付的费用，可直接通过定点医疗机构刷社会保障卡支付。人、证、卡不符的，定点医疗机构、零售药店不予支付。具体享受时间和标准如下：
（一）待遇享受时间
1、参保单位人员：在职人员在实际缴费当月即可享受门诊统筹待遇；在2010年4月1日前退休、退职人员，自2010年4月1日起终身享受门诊统筹待遇；在2010年4月1日后到达法定退休年龄的参保人员，由所在单位一次性补足20 年门诊医疗保险缴费年限后，方可终身享受门诊统筹待遇。
2、灵活就业人员：法定劳动年龄段的人员，实际缴费当月即可享受门诊统筹待遇；2010年4月1日前已退休的人员，按规定一次性缴费后，在缴费当月即可享受门诊统筹待遇。2010年4月1日后到达法定退休年龄的人员，一次性补足20 年门诊医疗保险缴费年限后，方可终身享受门诊统筹待遇。
3、原享受门诊医疗包干费的退休（退职）人员：在2010年4月1日前改制单位的退休、退职人员不再缴纳门诊医疗保险费，其门诊医疗包干费从2010年4月份开始不再发放，直接转为终身享受门诊统筹待遇。 `
（二）待遇享受标准
在一个医疗保险年度（每年的4月1日至次年的3月31日）内，参保人员符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，通过刷社会保障卡，先从参保人员当年个人账户支付，当年个人账户支付完毕后，在起付标准以下部分，先由参保人员个人自负，起付标准以上至4000元（含）以下的部分，由门诊统筹基金按规定支付，超过最高限额4000元部分的，门诊统筹基金不予支付。
1、门诊统筹基金起付标准：在职人员1000元，退休人员800元。起付标准以下部分，参保人须在定点医疗机构和定点零售药店刷卡，以便统一结算。
2、起付标准以上部分至最高限额4000元以下部分，按不同医疗机构级别，参保人员个人承担不同比例。具体标准为：
（1）在三级及相应医疗机构就医的，门诊统筹基金支付50%，个人自负50%；
（2）在二级及相应医疗机构就医或者在急救车内抢救的，门诊统筹基金支付60%，个人自负40%；
（3）在一级及相应医疗机构、零售药店就医购药的，门诊统筹基金支付70%，个人自负30%；
（4）在社区卫生服务机构就医的，门诊统筹基金支付80%，个人自负20%。
3、超过年度内最高限额4000元的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付。
4、参保人员因下列情况发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：
（1）未经批准在门诊定点医疗机构、零售药店以外的医疗机构、零售药店发生的非急诊医疗费；
（2）住院期间发生的门诊医疗费；
（3）其他不属基本医疗保险支付范围的医疗费。
（三）个人帐户
参保人员个人帐户按不同年龄段和缴费基数实行年初预划，年末结算。个人帐户在医保年度内未使用完的，次年转为历年个人帐户，个人帐户历年结余资金可以用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门诊医疗费和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。
五、医疗证历领取
(一) 参保单位：
单位经办人员凭《社会保险登记证》或单位介绍信统一到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。
(二) 灵活就业人员：
参保并实际缴费后凭参保申报表或缴费单、身份证（原件或复印件）、社会保障卡、近期2寸彩照一张直接到所属医保经办机构领取医疗保险专用证历。