江西试点大病医保 自负部分医药费可报销
作者：轻松保 |
发布时间：2017-09-15 |
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日前，从省民政厅获悉，2013年，江西省将进一步完善城镇居民大病保险制度，启动农村居民大病保险试点，力争到2015年，基本建立覆盖全省所有城乡居民的大病保险制度。
保障对象：城镇居民医保与新农合参保人
据介绍，大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。其中，城镇居民在基本
医疗保险
补偿后，年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，和按规定基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，由大病保险基金按规定给予保障。
农村居民在新农合补偿后，政策范围内年度累计个人负担部分医药费用和统筹区域内住院实际发生需个人负担的政策范围外的合规医疗费用，由大病保险基金按规定给予保障。按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药费用纳入大病保险基金保障范围，设区市可规定不予支付范围。
了解到，大病保险资金筹资标准原则上按照统筹地区当年筹资标准5%左右的比例筹措大病保险资金。同时，城镇居民大病保险资金从当年城镇居民医保（含城镇居民个人账户结余基金）、新农合基金中一次性划出。
目前江西省城镇居民、农村居民大病保险分别运行。所以，鼓励有条件的设区市探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度。
起付标准：按上年度城镇居民年人均收入确定。
对于城镇居民，年度累计政策范围内个人负担部分医药费用纳入大病保险支付的起付标准，由设区市参照当地统计部门公布的上年度城镇居民年人均可支配收入确定。对于符合医疗救助条件的参保人，各设区市根据基金结余情况降低起付标准，具体由当地设区市政府确定。基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用纳入大病保险支付的起付标准为基本医疗保险最高支付限额。
对于农村居民，则参照当地统计部门公布的上年度农村居民年人均纯收入，具体标准由当地设区市政府确定。对于符合医疗救助条件的参合人，起付标准下降50%。
待遇：自负部分医药费可报销
对于城镇居民，在基本医疗保险补偿后，基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内医药费用，继续由大病保险基金支付。年度累计政策范围内个人负担部分医药费用，按不低于50%的比例由大病保险基金支付，具体支付标准由各设区市确定。
对于农村居民，对纳入大病保障的医药费用，0~5万元，补偿比例不低于50%；5~10万元，补偿比例不低于60%；10万元以上，补偿比例不低于70%。
例如，小李的医药费用基本医保报销了6万元，大病保险报销了6万元，然而，小李还有3万元费用需要自己负担。今后，假如小李所在的设区市纳入大病保险支付的起付线为1.5万元，小李3万元需要自己负担的费用可报销0.75万元（3万元自负费用-1.5万元起付线=1.5万元，这1.5万元可以报销50%）。
结算：提供一站式即时结算服务
江西省采取政府购买服务方式委托商业保险机构承办大病保险。符合基本准入条件的商业保险机构自愿依法参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险。
此外，江西省将建立大病保险结算信息系统，与城镇居民医保、新农合和定点医疗机构的信息系统之间实时互联互通，实行大病报销即时结算。原则上，单次住院符合起付规定的应提供即时结算服务；统筹区域内多次住院累计费用符合起付规定的，商业保险机构应在10个工作日（新农合15个工作日）内全部补偿到位；对在省（市）外异地就医患者，自申请之日起15个工作日（新农合25个工作日）内应完成结算服务。