医保总额制不影响看病

针对微博上披露“有医院以医保限额即将用完为理由不给病人看病”的情况，市人力社保局昨天紧急澄清，医保基金总额管理针对的是医院，不会影响个人的看病报销，禁止医院以此为由推诿病人。如遭遇此类情况，参保者可向医院所在区县人力社保局医保部门或拨打电话96102进行投诉。

医院推诿病人将受处罚

昨天有微博称，医院以医保限额即将用完为由不给病人看病，对此，市人力社保局医保处负责人表示，“医疗保险的总额管理是医保基金的一种管理手段，管理的对象是医疗机构，而不是医保病人。总额管理不涉及医疗费用结算方式的调整，也不会影响对医院的报销结算，更不会影响个人的就医和报销待遇。”

据介绍，总额管理是为了减少医保基金不合理的过快增长，全市1800家定点医院已全部实行总额管理制度。医疗机构应逐步通过完善内部管理，降低运营成本，优化管理流程，规范医疗行为，减少不合理的医疗费用支出和浪费。

为避免医疗机构为实现管理成效，简单地向科室医生下达指标而导致推诿病人的现象，对于医院总额管理的考核，市人力社保局制定了一套综合管理考核指标。比如门诊人数、检查费占比、次均费用、满意度等。

这位负责人表示，如果参保人员遭遇推诿病人的情况，可向医疗机构所在区县人力资源社会保障局医保部门或拨打96102进行投诉。主管部门核实后，将会对定点医院做进一步处罚，确保医疗质量和参保人员的就医需求。

医院用光指标不影响报销

如果医院用光了管理指标，是否医保就一律不能报销，需要医院承担费用？这位负责人表示，本市医保报销是按项目结算，实行总额管理后，这一结算方法没有改变。因此即使医院“超标”，医保基金仍给予支付，个人报销也不受影响。“但对于超指标医疗机构，会加强监管，年终不予考核奖励。”这位负责人强调。

据悉，总额管理指标是按照医保基金“以收定支、收支平衡”的原则确定，不仅各家医院的指标各不相同，同一家医院每年的指标也可能会有动态调整。各定点医院的总额管理指标是以该医院上一年的医保基金支付金额为基数，综合考虑基金支付能力、门诊（住院）量以及医疗机构的次均费用等管理指标确定。“总之，总额管理指标标准是根据每年基金收入水平和基金安全运行的要求确定的。”这位负责人说。