广东省工伤劳动能力鉴定表

受工伤的职工，可以向当地社保局提起劳动能力鉴定，再根据鉴定的工伤等级申请工伤保险待遇。各省市的劳动能力鉴定程序略有差异，就广东省而言，在申请工伤劳动能力等级鉴定的同时，职工害羞要填写工伤劳动能力鉴定表。

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广东省劳动能力鉴定委员会：

被鉴定人姓名：_______，性别：____年龄：____工伤认定书编号：________，伤病时间：________伤病诊断：_____________________

身份证号码：_____________，所在单位：___________________。

现对下列打 √ 事项申请劳动能力鉴定：

（一）省直单位劳动能力鉴定（确认）：

□1、初次鉴定；                       □2、复查鉴定；

□3、一年后复查鉴定；                 □4、生活自理障碍程度；

□5、停工留薪期确认；                 □6、旧伤复发批准；

□7辅助器具装配、更换、维修确认；

□8、工伤康复对象（康复期）确认；

□9、供养亲属劳动能力障碍程度鉴定；

□10、因病或非因工负伤申请提前退休的劳动能力鉴定；

□11、其他：

（二）劳动能力再次鉴定:□伤残等级；□生活自理障碍程度。

申请人请打√：□工伤职工本人申请；□工伤职工近亲属申请；

□用人单位申请。

申请人签名（单位盖章）：

年     月   日

                   省级劳动能力鉴定结论送达指定书（一式两联）

注：请正确填写邮寄地址，以免无法送达。咨询电话（020）83352256。