南京市医保零星报销支付单
南京市市民在进行医保零星报销时需填写城镇居民基本医疗保险零星报销费用交接单与支付单，
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南京市城镇居民基本医疗保险
医 疗 费 用 零 星 报 销 支 付 单
街道名称： 报销类别： 单位：元
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姓 名 |
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性 别 |
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年 龄 |
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劳动保障卡号 |
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人 员 性 质 |
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身份证号 码 |
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医疗费用合计 |
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报 销 类 型 |
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支 付 渠 道 |
统筹基金 |
个人自付 |
个人自理 |
合计支付 |
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支 付 金 额 |
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实际支付合计（大写） |
拾 万 仟 佰 拾 元 角 分 |
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审核部门 |
复核部门 |
流水号： |
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审核人： 负责人： |
审核人： 负责人： |
备注： |
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财务审核人： 出纳： 领款人（签名）： 支付日期： 年 月 日
注：此表一式四联，第一联市医保中心财务留存；第二联市医保中心复核留存；第三联区社会管理服务中心留存；第四联报销人留存。